[별지 제1호서식] <개정 2016. 1. 21., 2016. 10. 10., 2020. 1. 22., 2021. 1. 14., 2022. 5. 12., 2023. 5. 25.>	(앞면)
사내근로복지기금 지원신청서
접수번호 접수일
※ 해당되는 사항 □에 √표를 합니다.
신청인	기금법인명		대표자
소재지		전화
기금인가번호		법인등록번호
사업자등록번호		법인설립일자
대기업 또는 도급업체 현황	사업장명		대표자
소재지		사업자등록번호
상시근로자수		업종(주생산품)
수급업체 현황	사업장명		대표자
소재지		사업자등록번호
상시근로자수		업종(주생산품)
※ 수급업체가 2개소를 초과할 경우에는 별도 용지에 작성하여 첨부합니다.
지원요건	수급업체근로자 또는 파견근로자 복리후생증진	복지 사업비	[ ]주택구입자금 [ ]우리사주구입비 [ ]장학금 [ ]재난구호금 [ ]모성보호 및 일가정 양립비용 [ ]체육∙문화활동 [ ]근로자의 날 행사 [ ]기타 사업비
복지 시설비	시설 구분	[ ]기숙사 [ ]보육시설 [ ]복지회관
용도	[ ]시설 건립비 [ ]시설 매입비 [ ]시설 개∙보수비 [ ]시설 전환비
기금출연	[ ] 대기업이 중소기업 사내근로복지기금에 출연 [ ] 도급업체가 수급업체 사내근로복지기금에 출연
지출 또는 출연 (예정) 금액	원	지원신청 금액	원
※ ｢근로복지기금 지원사업 업무처리 규정｣에 따른 지원을 받은 사실이 있습니까?	□예 □아니오
※ 근로복지기본법령 위반 등을 이유로 고용노동부에 신고되거나, 시정명령 또는 시정지시를 받은 사실이 있습니까?	□예 □아니오
(※ 유의사항:「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제2조제1호에 따른 공공기관의 사내기금법인은 지원대상에서 제외)
｢근로복지기금 지원사업 업무처리 규정｣ 제7조에 따라 위와 같이 지원 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류	신청인 제출서류	담당자 확인사항 (행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 해당서류 제출)
중소기업확인서 1부 2. 기금법인의 정관 1부 3. 기금법인의 해당 연도 사업계획서 1부 4. 지원금 관련 사업계획서 1부 5. 건물매매계약서 사본 1부(복지시설 매입의 경우) 6. 건물임차계약서 사본 1부(복지시설 임차의 경우) 7. 공사비 산출내역서 1부(복지시설 건립, 개·보수, 전환의 경우) 8. 서약서 1부 9. 대기업․중소기업(또는 도급업체․수급업체) 간 도급(파견)계약서 1부	1. 법인등기부등본, 사업자등록증 사본 일체 2. 토지 등기사항증명서 1부(복지시설 건립의 경우) 3. 건물 등기사항증명서 1부(복지시설 개·보수 또는 전환의 경우) 4. 건축물관리대장 1부(복지시설 개·보수 또는 전환의 경우)
※ 신청인은 본 신청서의 처리와 관련하여 필요한 사항을 ｢전자정부법｣ 제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 ‘담당자 확인사항’을 확인하는 것에 [ ]동의, [ ]부동의 합니다.

		(뒷면)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관
			근로복지공단 [공단 본부]
	신 청								접 수
									심사․결정
	결 과 통 지								결 재
※ 공지사항: 본 신청서 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선을 위해 신청자에게 연락할 수 있습니다.

별지 제2호 서식] <개정 2016. 1. 21., 개정 2016. 10. 10., 개정 2021. 1. 14.>

사내근로복지기금법인 사업계획서

(제6조에 따른 복지사업 수행)

1. 기금법인 개요
기금법인명		대표자
소재지		법인등록번호 (법인설립일)
작성자		연락처

2. 사업계획

▪ 해당 기금법인이 수행하려는 모든 사업을 총괄적으로 기재합니다.(복지사업별 지원기준표 제출)

연번	복지사업명	목적	지원대상*	지원요건	산출근거	소요금액	집행계획
합계

* 지원대상: 지원대상 사업장별 상호, 사업자등록번호, 근로자 수 기재

근로복지기금 지원사업 업무처리 규정 제7조에 따라 위와 같이 복지사업계획서를 제출합니다.

20    .     .     .

신청인                        (서명 또는 인)

[별지 제2호의3 서식] <개정 2016. 1. 21., 개정 2016. 10. 10., 개정 2021. 1. 14.>

사업계획서(제6조에 따른 복지시설 설치)

□ 기금 개요

ㅇ 기금법인명:

ㅇ 기금인가번호:

□ 복지시설 설치 계획 개요

ㅇ 시설 종류:  [ ] 기숙사    [ ] 보육시설    [ ] 복지회관

ㅇ 시설 소재지:

ㅇ 시설 설치 형태:[ ]건립([ ]신축 [ ]증축 [ ]개축)    [ ]매입    [ ]개·보수     [ ]전환

ㅇ 시설 면적:            ㎡(        평)

ㅇ 이용 대상:

ㅇ 이용예정 근로자 또는 보육시설 이용인원:          명

ㅇ 설치 현황:  [ ] 전부 설치    [ ] 일부 설치    [ ] 미설치

ㅇ 투자 금액

총소요금액	시설 건립비	시설 매입비	시설 개∙보수비	시설 전환비

ㅇ 설치기간(사업착수일: 20   .   .   . ~ 사업완료일: 20   .   .   .)

※ 세부 투자일정은 별도 작성

ㅇ 자금 조달 계획:

｢근로복지기금 지원사업 업무처리 규정｣ 제7조에 따라 위와 같이 복지사업계획서를 제출합니다.

20    .     .     .

신청인                  (서명 또는 인)

[별지 제2호의5 서식] <개정 2016. 1. 21., 개정 2016. 10. 10., 개정  2021. 1. 14.>

복지시설 공사비 산출내역서

□ 시설 공사 개요

공 사 명			공사유형	[ ]신축 [ ]증축 [ ]개축 [ ]개·보수 [ ]시설전환
기 금 명			대표자명
시설 위치	[ ] 사업장 내	[ ] 사업장 외	시설 소재지
이용 인원	명		사용 건물	지상( )층, 지하( )층
시설 면적	건물 ㎡, 대지 ㎡		건축 구조

□ 시설 공사비

구분	[ ]시설건립 [ ]시설개·보수 [ ]시설전환
총 소요액	천원	시설 건립비	천원
시설 개·보수비	천원	시설 전환비	천원

□ 시설비 산출내역서(설계·감리 및 공사원가계산서 내용기재)

(단위 : 원)

구 분			적용요율		금 액	구성비
순공사원가	(가)재료비	(가-1)직접재료비				%
	(나)노무비	(나-1)직접노무비				%
		(나-2)간접노무비	[나1]의	%		%
	(다)경비	(다-1)산출경기				%
		(다-2)산재보험료	[나]의	%		%
		(다-3)고용보험료	[나]의	%		%
		(다-4)국민건강보험료	[나1]의	%		%
		(다-5)노인장기요양보험료	[다4]의	%		%
		(다-6)국민연금보험료	[나1]의	%		%
		(다-7)퇴직공제부금비	[나1]의	%		%
		(다-8)산업안전보건관리비		%		%
		(다-9)기타경비	[가+나]의	%		%
		(다-10)공사이행보증수수료	[가+나1+다1]의	%		%
		(다-11)건설하도급 대금지급보증서발급수수료	[가+나1+다1]의	%		%
		(다-12)환경보전비	[가+나1+다1]의	%		%
1.소계			[가+나+다]			%
2.일반관리비			[1]의	%		%
3.이윤			[나+다+2]의	%		%
4.기타공사						%
5.총원가(공급가액)			[1+2+3+4]			%
6.설계·감리비						%
7.부가가치세			[5+6]의	10%		%
8.총금액			[6+7]			100%

□ 공종별 집계표

(단위 : 원)

품명	규 격	단위	수량	재료비		노무비		경비		합계		비고
				단가	금액	단가	금액	단가	금액	단가	금액
1. 건축공사
가설공사		식	1
토공 및 기초(지정) 공사		식	1
철근콘크리트공사		식	1
철골공사		식	1
조적공사		식	1
석공사		식	1
타일공사		식	1
목공사		식	1
방수공사		식	1
지붕 및 홈통공사		식	1
금속공사		식	1
미장공사		식	1
창호공사		식	1
유리공사		식	1
도장공사		식	1
수장공사		식	1
부대공사		식	1
철거공사		식	1
골재비 및 운반비		식	1
작업부산물		식	1
폐기물처리비		식	1
소계
2. 기계설비공사
3. 전기설비공사
4. 정보통신공사
소계(순공사비)
경비(산출경비 제외)
일반관리비
이윤
기타공사
총원가(공급가액)
설계·감리비
부가가치세
총금액

※ 인테리어 공사도 건축공사에 포함시켜 공종별로 분리함(인테리어 별도 발주의 경우는 건축공사와 동일한 항목으로 분리하여 산출)

※ 소방설비공사는 기계·전기 설비에 포함시키되 세부공종에서 확인 가능하여야 함

※ 시설전환비는 시설비 중 토공 및 기초공사비, 골조공사비(철골·철근콘크리트공사), 조적공사비, 지붕 및 홈통공사비 등은 제외됨.

※“시설물에 종속된 설비․비품”에 따른 내역에 한하여 지원 가능함.

신 청 인                (서명 또는 인)

[별지 제2호의4 서식] <개정 2016. 1. 21., 개정 2016. 10. 10., 개정 2021. 1. 14.>

서 약 서

□ 기금법인개요

ㅇ 기금법인명:

ㅇ 기금인가번호:

1. 위 기금법인은 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원받은 금액을 반환할 것임을 확인합니다.

가. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받은 경우

나. 기금이나 사업의 사정 변경으로 취소 요청한 경우

다. 지원받은 날부터 5년간 지원목적에 위배되는 용도에 지원시설을 사용하거나 매매․양도․대여하거나 담보제공을 한 경우

라. 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우

2. 위 기금법인은 지원금의 반환을 통보받은 경우에는 30일 이내에 근로복지공단이 지정하는 금융기관의 계좌로 해당 금액을 반환할 것임을 확인합니다.

위 기금법인은 사내(공동)근로복지기금 지원사업의 지원금 신청 시 위 1~2호의 사항을 충분히 숙지하고, 이를 이행할 것을 서약합니다.

20    .     .     .

서약자(기금법인)	(서명 또는 인)

근로복지공단 이사장 귀하

사내근로복지기금 지원사업 자율 체크리스트

☞부정지원예방을 위한 신청 사내기금법인의 자율체크리스트 입니다.

○ 기금법인명:

○ 지원신청사항

기금법인 대표자	기금인가번호	기금설립일자	업종	수혜근로자수	기금규모 (천원)	지출 또는 출연 예정 금액 (원)	지원신청 금액(원)

* 누락되는 내용 없도록 작성해 주시기 바랍니다.

○ 제출서류 누락여부 확인(제출○ 미제출:×)

서약서	중소기업확인서 (협력업체)	기금법인 정관	법인등기부 등본	사업자 등록증	기금법인 사업계획서	지원금관련 사업계획서	* 복지시설비 신청일 경우에만 작성합니다.
							건물매매‘계약서 (매입의 경우)	건물임차 계약서 (임차의 경우)	공사비 산출내역서 (시설건립, 개보수,전환)

* 법인등기부등본, 사업자등록증 제출 기준: 도급업체(대기업), 기금법인, 협력업체 각각 제출

○ 착안사항 체크리스트 (‘해당’, ‘비해당’으로 표시해 주세요)

지원신청 금액 적정성 (*기금당 최대 2억원한도 (복지사업비 및 복지시설비의 50%지원))	기금법인 정관 적정 여부 (*수급업체 근로자 및 파견근로자 사업 및 수혜범위 명시여부 *지원신청사업의 기금정관상 명시여부)	수급업체 및 파견업체의 중소기업 해당여부 중기청 중소기업확인서 *직접 도급받는 수급업체인지 여부	원청-하청, 도급업체-수급업체간에 특수관계인 해당여부 (주주, 친족, 출자관계 관계회사 등)	복지사업(또는 시설설치)의 지원대상 사업 해당여부 (*사업주가 법령 또는 단체협약으로 근로자에게 행할 의무가 있는 사업은 아닌지)	근로복지기본법 시행령 제63조제1항에 의한 기금법인 해당연도 사업계획서 수립 및 적정성검토(기금법인운영상황보고서) (*해당연도 사업계획서(추정대차대조표와 추정손익계산서 포함, 목적사업계획서 및 기금운영계획서))	규정 별지제2호또는제2호의2서식에 따른 지원금관련 사업계획서 적정성검토 (*목적사업의 타당성, 사업재원의 적정성)

위와  같이 확인합니다.

년    월    일

신청인                (인)

참고		법인세법 시행령 제2조에 따른 특수관계인의 범위

법인세법 시행령 제2조(특수관계인의 범위) ⑤ 법 제2조제12호에서 "경제적 연관관계 또는 경영지배관계 등 대통령령으로 정하는 관계에 있는 자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 관계에 있는 자를 말한다. <신설 2019. 2. 12.>

1. 임원(제40조제1항에 따른 임원을 말한다. 이하 이 항, 제10조, 제19조, 제38조 및 제39조에서 같다)의 임면권의 행사, 사업방침의 결정 등 해당 법인의 경영에 대해 사실상 영향력을 행사하고 있다고 인정되는 자(「상법」 제401조의2제1항에 따라 이사로 보는 자를 포함한다)와 그 친족(「국세기본법 시행령」 제1조의2제1항에 따른 자를 말한다. 이하 같다)

2. 제50조제2항에 따른 소액주주등이 아닌 주주 또는 출자자(이하 "비소액주주등"이라 한다)와 그 친족

3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자 및 이들과 생계를 함께하는 친족

가. 법인의 임원·직원 또는 비소액주주등의 직원(비소액주주등이 영리법인인 경우에는 그 임원을, 비영리법인인 경우에는 그 이사 및 설립자를 말한다)

나. 법인 또는 비소액주주등의 금전이나 그 밖의 자산에 의해 생계를 유지하는 자

4. 해당 법인이 직접 또는 그와 제1호부터 제3호까지의 관계에 있는 자를 통해 어느 법인의 경영에 대해 「국세기본법 시행령」 제1조의2제4항에 따른 지배적인 영향력을 행사하고 있는 경우 그 법인

5. 해당 법인이 직접 또는 그와 제1호부터 제4호까지의 관계에 있는 자를 통해 어느 법인의 경영에 대해 「국세기본법 시행령」 제1조의2제4항에 따른 지배적인 영향력을 행사하고 있는 경우 그 법인

6. 해당 법인에 100분의 30 이상을 출자하고 있는 법인에 100분의 30 이상을 출자하고 있는 법인이나 개인

7. 해당 법인이 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」에 따른 기업집단에 속하는 법인인 경우에는 그 기업집단에 소속된 다른 계열회사 및 그 계열회사의 임원